各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、计划单列市卫生局，有关部、委，本部直属单位：

医院是病原微生物较集中，抵抗力低的人群密集的地方，加之化疗、放疗等手段的采用，影响病人免疫机能下降；大量使用抗生素，引起耐药菌株增多、菌群失调；以及先进医疗仪器广泛应用等原因，增加了消毒灭菌的难度，致使院内感染已成为当前医疗实践的严重障碍、直接影响医疗效果。不但增加了病人的痛苦，而且造成了严重的经济损失。为了进一步加强管理，有效做好监控工作，现将《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》发给你们，请转发至县和县以上各类医院参照实行，并将实行中的问题和意见告我部医政司。

建立健全医院感染管理组织的暂行办法

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医院感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、职工和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护职工和人民群众健康，加强医院感染管理工作，特制订本《办法》。

一、组织形式：三百张床以上医院设医院感染管理委员会；三百张床以下医院设医院感染管理小组，在院长领导下，全面负责医院感染的监控管理工作。

二、任务和职责：

1．根据“急性传染病管理条例”、“消毒管理办法”以及其它防止医院感染的有关规定，制定全院控制感染规划、各项卫生学标准及管理制度。

2．负责院内感染发病情况的监测，及时发现问题提出对策；考评管理效果，研究改进措施。

3．负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

4．负责感染管理有关人员的业务培训。提供有关技术咨询。

5．负责按规定向卫生主管部门填报院内感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即报告。

三、组成人员：

1．委员会（小组）一般设主任（组长）一人，由主管业务工作的副院长兼任；副主任（副组长）一至二人，分别由预防保健科科长、护理部主任兼任；委员由医务处、内、外、妇、儿、传染科医师，检验科主任，供应室护士长，门诊部护士长，总务科科长等有关人员兼任。人数可视医院规模、性质和任务而定，一般委员会不少于十人；小组不少于六人为宜。

2．适当配备专职人员：

（1）人数以三百张床以下一人；三百至五百张床二人；五百张床以上三人为宜，在医院总编制数内调剂解决。

（2）委员会设秘书一人，由专职人员担任。办公地点可设在预防保健科或护理部，有条件的医院可建立感染管理科。

（3）感染管理专职人员应经相应的培训，掌握感染管理等基本知识。担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者。担任感染管理的护士，要求正规护校毕业，有较丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。培训工作请各省、自治区、直辖市卫生厅（局）统一组织。

（4）专职人员中的卫生技术人员聘任、晋升等按同类卫生技术人员对待。

（5）专职人员职责：

　（1）负责拟定全院控制感染计划并具体组织实施。

　（2）执行各项监控制度，定期监测、分析、报告发病情况。

　（3）对院内感染流行及时调查分析，详细报告并提出改进措施。

　（4）协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

　（5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

3.为有效地进行院内感染监控，应指定检验人员担任相关细菌学检验工作。